Bu formda 13 adet etkinlik ve ödül yer almaktadır. Bu etkinlik ve ödül listesi okuma bilmeyen öğrenciye okunur öğrenci hoşuna gidenleri belirtir öğrencinin ifadesi doğrultusunda işaretlemeler yapılır. Ayrıca aynı formu öğrencinin anne ve babasından da okuyup doldurması istenir. Öğretmenin belirlenen etkinlik ve ödüllerden hangilerinin öğrencisi için pekiştireç niteliği taşıdığı sorulur öğretmenin de kanaati alındıktan sonra görüşü alınan bireylerin ortak olarak işaretledikleri etkinlik ve ödüller pekiştireç olarak belirlenir.
Öğrenci Anne-Baba Öğretmen
1- Top oynamak.
2- Bahçede dolaşmak.
3- Resim boyamak.
4- Resim yapmak.
5- Müzik dinlemek.
6- Sınıfı temizlemek.
7- Alkışlanmak.
8- Saçının okşanması.
9- Aferin, bravo süpersin... gibi sözcükler kullanılması.
10- Öykü, masal dinlemek.
11- Şarkı söylemek.
12- Öğretmenin masasını toplamak.
13- Yoklama defterini getirip, götürmek vb.
14- Yiyecekler (çikolata,bonibon, cips ........)
15-Sembollerin ( * ) kullanılması.
NOT: Öğrencinin durumuna göre etkinlik ve ödüller çeşitlendirilir.
